Le attività si svolgono all’interno degli ambulatori, dei reparti, delle sale operatorie e, dove presenti, dei laboratori. Tali strutture sono variamente collegate fra loro, seguendo le esigenze dei singoli casi che si presentano.
Rischi strutturali
Le condizioni delle strutture murarie in toto, dei pavimenti, delle pareti, delle uscite e delle porte dipendono in buona parte dagli anni di progettazione e costruzione dell’immobile.
La struttura più vecchia risente più facilmente della ristrettezza degli spazi: ciò potrebbe aumentare la probabilità che si verifichino infortuni tipicamente descritti in ambiente ospedaliero quali la caduta, lo scivolamento, lo schiacciamento, sia durante l’accudimento degli ospiti, che trasportando materiale, oppure salendo scale od effettuando la pulizia degli ambienti.
La presenza invece di alcune irregolarità nella copertura delle superfici e di alcune infiltrazioni di acqua nei semi-interrati possono comportare soprattutto problemi di tipo igienico-ambientale (agenti biologici e microclima).
Rischio elettrico
Le numerose apparecchiature elettriche ed elettroniche utilizzate nei reparti, nelle sale e nelle nursery costituiscono un potenziale pericolo per personale e pazienti. Le situazioni di rischio elettrico più immediate possono essere date da presenza di fili scoperti, prese difettose, corto circuiti o contatti negli apparecchi, una messa a terra non ben distribuita.
Per il rischio elettrico esistono norme CEI 64-4, che forniscono indicazioni per gli impianti elettrici in locali adibiti ad uso medico e raccomandazioni per ridurre al minimo questo tipo di rischio: controllare periodicamente l’intensità delle correnti di dispersione e l’efficienza del collegamento di terra nelle apparecchiature utilizzate; formare il personale di assistenza a riconoscere situazioni potenzialmente pericolose; servirsi per le riparazioni esclusivamente di personale tecnico specializzato.
Gli impianti elettrici devono essere sottoposti a verifiche periodiche. L’esito delle verifiche deve essere appuntato su appositi registri.
Rischio incendio
Le strutture sanitarie sono considerate ad alto rischio di incendio in quanto c’è:
– detenzione ed impiego abituale di sostanze pericolose (disinfettanti, solventi, etere, ecc.)
– presenza di zone a maggiore concentrazione di comburente (ossigeno);
– Concentrazione elevata di strumenti ed impianti a rischio elettrico,
– Circostanze dipendenti direttamente od indirettamente dal comportamento umano.
Negli ospedali, è opportuno eliminare l’impianto a gas metano, i fornelli devono essere sostituiti con piastre elettriche.
Gli estintori (a polveri od ad anidride carbonica nella terapia intensiva), devono essere sottoposti a verifica periodiche e devono essere funzionanti sia in condizioni ordinarie che di emergenza (con gruppo elettrogeno ed eventualmente con pompe diesel ad avviamento manuale). Vengono effettuati controlli periodici di tali strumenti.
Negli ospedali devono essere formate delle squadre di emergenza ed è necessario effettuare l’esercitazione annuale. Nell’ospedale strutturato in più padiglioni, a causa delle difficoltà strutturali intrinseche, oltreché sulla squadra di emergenza, è necessario puntare molto su corsi di formazione di base che interessano capillarmente tutti i dipendenti.
Devono essere presenti le certificazioni antincendio necessarie e deve essere disponibile il piano di emergenza e di evacuazione.
La segnaletica per l’antincendio e per la evacuazione deve essere adeguata in tutti i presidi.
Si fa presente che il rischio incendio è quello di maggiore rilevanza visto la gravità degli effetti che comporta.
Rischio da agenti biologici
Il rischio potenziale è presente e deve essere valutato nelle strutture sanitarie. Nelle varie fasi lavorative cambia l’entità della possibile esposizione. Si descrivono pertanto a seguito alcuni principi validi per l’intero comparto.
L’esposizione può avvenire per il contatto diretto con i liquidi organici (sangue, urine, liquido amniotico, liquido seminale…) di persone infette e per via aerea.
Le infezioni di maggiore rilievo (per frequenza di distribuzione del virus e/o per gravità della malattia che possono comportare) sono rappresentate dalle epatiti (soprattutto HBV), HIV e citomegalovirus; recentemente si è anche riproposto il problema della tubercolosi trasmessa per via aerea.
Le contaminazioni con liquidi biologici di cute o mucose degli operatori sono piuttosto frequenti negli operatori della sanità (ad esempio per le punture da ago infetto). Si calcola che il rischio di contrarre l’infezione da HBV dopo contaminazione sia molto variabile (dal 4 al 43%), a seconda della situazione del paziente fonte (HbsAg positivo, HbsAg negativo/anti-Hbe positivo, HbeAg positivo/anti-Hbe negativo).
Ai lavoratori non immuni deve essere data indicazione ed offerta la possibilità di vaccinarsi contro l’epatite B. Il rischio di contrarre l’infezione da HCV sarebbe compreso fra il 2,7 ed il 10%.
Per l’HIV il rischio di contrarre l’infezione sarebbe molto basso (intorno allo 0,5%).
In ogni caso devono essere forniti dispositivi di protezione individuale per le diverse fasi lavorative e fornite indicazioni comportamentali post-esposizione.
Tutto il personale degli ambienti sanitari considerati deve seguire corsi di formazione sulla sicurezza e salute ai lavoratori ed altri specifici per i singoli rischi.
Al fine di individuare puntualmente i rischi a cui sono sottoposti gli operatori sanitari, di seguito si effettua una analisi delle fasi lavorative del comparto per definire i relativi fattori di rischio
ATTIVITÀ AMBULATORIALI
Le attività ambulatoriali, intese come fase lavorativa, possono essere suddivise nelle seguenti sotto-fasi:
Visite mediche: sono ovviamente mirate alle indagini proprie del comparto in esame. Si tratta di colloqui, raccolte anamnestiche, consulenze a cui seguono visite ginecologiche, ostetriche, senologiche a seconda della patologia presentata dalla paziente. Nel corso di tale attività è possibile l’impiego di strumenti molto semplici che vengono a contatto con la cute e/o mucose del paziente (es. speculum).
Trattamenti Diagnostici: prevedono l’utilizzo di macchinari, ad esempio ecografo, colposcopio con laser CO2, tocografo a seconda del quesito diagnostico da risolvere. Sono presenti in questa fase lavorativa un medico specialista ed un infermiere professionale. E’ previsto anche l’utilizzo di strumenti invasivi come aghi, cannule, sonde. Alcune di queste attività, fra cui il prelievo di villi coriali e le isteroscopie possono essere svolta in quanto si trovano all’interno di una struttura ospedaliera, per garantire maggiormente i pazienti (ambulatori assistiti). L’utilizzo del laser a CO2 sfrutta la possibilità chirurgica di rimozione di tessuti in aree di intervento molto limitate.
Trattamenti terapeutici: si tratta di semplici prescrizioni sia farmacologiche, sia di invio presso altre strutture quali reparti, sia di eventuali medicazioni nel caso di controlli successivi ad interventi.
Operazioni amministrative: constano di attività di semplice esecuzione prive di rischi intrinseci.
Attrezzature, macchine ed impianti
Diverse sono le macchine utilizzate tra cui ecografi, cardiotocografi, colposcopi, lampade da visita, diafanoscopi, elettrocardiografi, bilance pesapersone, monitor, registratori su carta.
Fattori di rischio aggiuntivi ai rischi già descritti possono essere rappresentati da:
Glutaraldeide: utilizzata per la sterilizzazione a freddo di alcuni strumenti (per esempio per le sonde delle colposcopie e delle isteroscopie. E’ un irritante per la cute (dermatiti) e le mucose (congiuntive, irritazione delle vie respiratorie superiori).
Radiazioni non ionizzanti: è possibile l’esposizione a ultrasuoni e a campi elettromagnetici, ma il rischio non è dimostrato. Il laser a CO2 ha una emissione a lunghezza di 10600 nm, una penetrazione superficiale e un meccanismo di interazione con i tessuti di tipo termico. L’entità del danno si esplica soprattutto a livello cutaneo. Il rischio per l’operatore è solo ipoteticamente legato ad improbabili infortuni.
Rischio biologico: può essere legato al contatto diretto dell’operatore con la cute e con le mucose delle assistite oppure a incidenti nelle manovre che prevedono l’utilizzo di aghi e sonde.
L’entità del rischio è essenzialmente bassa. Il contatto diretto con le mucose viene evitato tramite guanti (di nylon o al lattice a seconda del tipo di operazioni) e gli interventi che prevedono l’uso di aghi sono programmati e di numero esiguo. Inoltre le caratteristiche di potenziale contagiosità della paziente sono solitamente conosciute attraverso esami preliminari.
Fattori ergonomici.
Rientrano fra questi i problemi posturali legati all’utilizzo delle sonde dell’ecografo e del colposcopio. Vengono prevalentemente interessati il rachide (cervicale e lombare) e l’arto superiore dominante.
Affaticamenti visivi sono legati all’utilizzo dei monitor o di lenti ottiche.
I rischi che si possono riscontrare negli ambulatori devono essere rivalutati con maggiore attenzione per le lavoratrici in gravidanza
Il rischio esterno
L’unico rischio che può essere trasmesso all’esterno è quello da agenti biologici nelle operazioni di trattamento dei rifiuti che viene trattato nella fase relativa alle attività di pulizia.
Fase: attività nei reparti
Rischi: sostanze pericolose (glutaraldeide, ioduro di potassio, formalina, ipoclorito di sodio), agenti chimici (farmaci antiblastici), agenti fisici (raggi UV), agenti biologici, organizzazione del lavoro (turni), fattori ergonomici (movimentazione pazienti, stazione in piedi)
Le attività di reparto possono essere distinte nelle seguenti sotto-fasi:
– visite mediche
– Trattamenti diagnostici
– prelievi venosi
– Trattamenti terapeutici: le terapie possono essere sistemiche o locali
– Assistenza personale ai pazienti
Utilizzo di antiblastici
La preparazione dei farmaci deve essere fatta in ambiente separato, sotto cappa a flusso laminare verticale, e seguendo le norme di buona prassi. Devono esistere percorsi separati per il trasporto dei farmaci da tale stanza a quelle di somministrazione, rispetto ai corridoi di passaggio dei pazienti.
Occhiali, guanti e maschere devono essere utilizzati sia per la preparazione che per la somministrazione.
In modo occasionale e legato a situazioni di emergenza possono essere somministrati (e talora, ma ancor più raramente preparati) anche in altre realtà. In quest’ultimo caso la preparazione avviene su un normale piano, utilizzando i dispositivi di prevenzione individuali.
Radiazioni ultraviolette
Le lampade fluorescente a luce blu possono presentare l’inconveniente di risultare fastidiose per il personale di assistenza (in alcuni casi, e soprattutto per la notte, si dotano di opportuni occhiali schermati)
Potrebbe risultare utile montare contemporaneamente lampade a luce blu e a luce bianca, nella stessa unità irradiante.
Agenti biologici:
il rischio di contaminazione per le fasi che prevedono un contatto fra cute dell’operatore e la cute, le mucose o lesioni di continuo del paziente è sostanzialmente contenuto se si utilizzano adeguati mezzi di protezione individuale (camici e guanti).
Più rischiose risultano invece altre operazioni: o per la possibilità di infortuni (punture da ago o schizzi) oppure per la quantità di materiale contaminante con cui si può venire in contatto in un singolo infortunio.
Numerose attività che espongono al rischio biologico avvengono in situazioni non sempre programmabili, sebbene anche effettuate in ambienti idonei.
Il Rischio esterno
Problemi particolari si pongono per lo smaltimento dei farmaci ed in particolare per gli antiblastici per i quali sono previsti procedure e protocolli di disattivazione e smaltimento; la inattivazione delle deiezioni delle pazienti, del materiale utilizzato e contaminato, dei contenitori, delle lenzuola, ecc. o viene inattivato con ipoclorito di sodio al 10% prima di essere eliminate o dove non è possibile tramite lo smaltimento in contenitori rigidi ermeticamente chiusi.
Il materiale a perdere viene smaltito tramite gli appositi contenitori ermetici riportanti la scritta che identifica il tipo di rischio.
Fase: attività nelle sale chirurgiche
Rischi: sostanze pericolose (caustici, irritanti), agenti chimici (gas anestetici, glutaraldeide), agenti biologici, organizzazione del lavoro (turni, emergenze), fattori ergonomici (stazione in piedi)
Attrezzature macchine ed impianti
Per quanto riguarda gli apparecchi elettromedicali di sala operatoria, questi costituiscono parte fondamentale ed insostituibile per la effettuazione degli interventi chirurgici. La corretta utilizzazione di essi è particolarmente legata alla installazione, al collaudo di accettazione, all’addestramento del personale addetto, alla manutenzione, alle verifiche periodiche di sicurezza ed all’aggiornamento alla normativa in evoluzione.
Esplosioni, incendi.
Vi alcune caratteristiche precipue delle sale operatorie che richiedono maggiore attenzione al rischio elettrico e a quello di esplosione ed incendio. Vengono infatti utilizzati gas anestetici che danno luogo ad atmosfera esplosiva con l’aria. Infatti l’anestetico spesso è utilizzato in miscela con l’ossigeno o con il protossido d’azoto. Questi gas hanno l’effetto di ridurre la minima energia di accensione di quella corrispondente a miscele con aria (ad esempio concentrazioni di ossigeno superiori al 25% sono da considerarsi pericolose in quanto l’ossigeno, quale comburente, rende infiammabili sostanze che normalmente non lo sono).
Gas anestetici: l’eccessiva esposizione a tali sostanze da parte degli operatori può essere determinata da problemi che riguardano i sistemi di erogazione dei gas, il tipo di anestesia, i sistemi di ventilazione o quelli di convogliamento. Vi possono essere perdite nei raccordi, nei tubi o nei vaporizzatori delle apparecchiature per l’erogazione, una non perfetta tenuta delle maschere facciali o l’entità dei flussi gassosi può essere più marcata. Altra situazione di esposizione indebita può derivare da ricambi inadeguati del ricircolo dell’aria nella sala oppure da perdite dei sistemi di connessione.
Agenti biologici: le manovre invasive che si effettuano nelle sale operatorie espongono ad un rischio più elevato di contaminazione con sangue e liquidi biologici rispetto ad altre attività, sia per l’entità del contatto, sia per la manipolazione di strumenti taglienti e contaminati con liquidi biologici (bisturi, aghi, cannule, pinze, ecc.). Esiste, inoltre, l’eventualità di dover adottare procedure di emergenza e di andare incontro a schizzi e spargimenti di materiale contaminato.
Devono essere messi a disposizione ed utilizzati tutti i dispositivi di protezione individuale previsti, gli operatori vengono informati e formati sui rischi specifici e sono sottoposti a sorveglianza sanitaria.
Organizzazione del lavoro: l’attività di sala presenta caratteristiche di maggiore impegno fisico e mentale legate soprattutto ai turni di lavoro ed alle necessità di rispondere adeguatamente alle situazioni di emergenza.
Fattori ergonomici: il lavoro si svolge prevalentemente in piedi e comporta l’assunzione di posture obbligate per gli spazi ristretti dall’operatività attorno alla paziente e per le funzioni specifiche e rigide di alcune figure professionali (ferriste, chirurghi ed aiuti). Esiste il problema della movimentazione delle pazienti dal letto operatorio alle barelle, non sempre regolabili, ed il loro trasporto al reparto di provenienza.
